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O plano de saúde pode negar medicamento de alto custo?

Nem toda negativa é automaticamente ilegal, mas a operadora não deve recusar o tratamento sem apresentar uma justificativa clara e compatível com o contrato, a legislação, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as características do caso.

O custo elevado do medicamento, isoladamente, não determina se a cobertura é devida. É necessário analisar, entre outros pontos, se o medicamento está relacionado a uma doença coberta, onde será administrado, se possui registro sanitário, se está previsto no contrato ou no Rol da ANS e qual é a indicação médica.

Peça a negativa por escrito

O primeiro passo é solicitar à operadora a negativa formal, com o motivo da recusa, a data, o nome do medicamento, o número do protocolo e a indicação do fundamento utilizado. Não dependa apenas de uma informação recebida por telefone ou verbalmente.

A justificativa pode mencionar, por exemplo:

• medicamento não previsto no contrato;
• medicamento não incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
• uso domiciliar ou forma de administração não contemplada;
• ausência de documentação médica considerada necessária;
• carência, exclusão contratual ou falta de autorização prévia;
• alegação de uso experimental ou fora das indicações da bula;
• medicamento sem registro sanitário ou sem autorização aplicável.

O motivo exato da negativa é essencial para definir a resposta administrativa e avaliar se existe alguma providência urgente.

O relatório médico é importante?

Sim. Um relatório médico detalhado pode ajudar a demonstrar a necessidade do medicamento e a relação entre o tratamento e o quadro clínico do paciente. Sempre que possível, o documento deve explicar:

• o diagnóstico e o estágio da doença;
• o medicamento prescrito, a dose e a forma de administração;
• o objetivo do tratamento e o tempo estimado de uso;
• os tratamentos anteriores e os motivos pelos quais não foram suficientes;
• a existência de alternativas terapêuticas e por que não são adequadas;
• os riscos do atraso, da interrupção ou da ausência do medicamento;
• a urgência clínica, quando existir.

A prescrição médica é relevante, mas não substitui a análise das regras do contrato e da legislação. Quanto mais específico e fundamentado for o relatório, mais clara tende a ser a avaliação da negativa.

O que verificar no contrato e no Rol da ANS?

Confira a segmentação contratada, a cobertura para a doença, as regras para medicamentos e a forma de administração. Também é possível consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para verificar se o tratamento ou procedimento relacionado aparece na lista aplicável ao plano.

O Rol da ANS é uma referência importante, mas a ausência de um medicamento na lista não deve ser tratada como resposta automática para todos os casos. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a análise de tratamentos não previstos no rol.

O Superior Tribunal de Justiça também já divulgou entendimento de que a cobertura de medicamento não previsto no Rol pode ser analisada excepcionalmente, com base em critérios técnicos e nas circunstâncias do caso. Isso não significa que todo medicamento fora do rol será custeado, nem dispensa a avaliação da prescrição, do registro sanitário e dos demais requisitos.

E se o medicamento for de uso domiciliar?

A forma de administração pode influenciar a análise da cobertura. Medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, medicamentos de uso domiciliar e tratamentos fornecidos em situações específicas podem estar submetidos a regras diferentes.

Por isso, a operadora deve indicar qual regra está utilizando para negar o tratamento. O paciente deve conferir o contrato, a segmentação do plano, as normas aplicáveis e a indicação médica antes de concluir que a negativa é válida ou abusiva.

O que fazer depois da negativa?

Depois de receber a justificativa, organize uma sequência de providências para não perder informações importantes:

1. Registre uma reclamação na operadora. Informe que o medicamento foi prescrito, apresente o relatório médico e solicite uma reanálise, sempre guardando o protocolo.
2. Reúna a documentação. Separe a negativa, os protocolos, a prescrição, o relatório, os exames e o contrato do plano.
3. Procure a ANS se o problema não for resolvido. A Agência orienta que o consumidor tente primeiro solucionar a questão com a operadora e, depois, registre reclamação em seus canais de atendimento.
4. Avalie a urgência. Se houver risco concreto à saúde pela demora, procure orientação profissional rapidamente para verificar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis.

Como reclamar na ANS?

A ANS disponibiliza atendimento eletrônico, atendimento presencial e o Disque ANS 0800 701 9656. Para registrar a reclamação, tenha em mãos os dados do plano e o protocolo da tentativa de solução feita com a operadora.

As reclamações relacionadas à não garantia de cobertura assistencial podem ser encaminhadas à operadora pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A página oficial da ANS informa prazo de até cinco dias úteis para resolução de problemas de não garantia de cobertura assistencial.

A NIP é um mecanismo administrativo de mediação. Ela não substitui uma ação judicial e não garante, por si só, o fornecimento do medicamento.

É possível pedir uma liminar?

Em situações de urgência, um(a) advogado(a) pode avaliar a possibilidade de solicitar tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar. A medida pode ser considerada quando há documentação que indique a necessidade do tratamento e risco de dano pela demora, entre outros requisitos legais.

A concessão não é automática. O juiz analisará o contrato, a negativa, a prescrição, o relatório médico, os exames, o registro do medicamento, a urgência e as circunstâncias concretas do caso.

Quais documentos guardar?

Para uma análise administrativa ou jurídica, é recomendável manter organizados:

• carteirinha e contrato do plano de saúde;
• comprovantes de pagamento das mensalidades, quando relevantes;
• prescrição médica e relatório clínico detalhado;
• exames e prontuários relacionados ao diagnóstico;
• negativa do plano por escrito;
• protocolos de atendimento e reclamações;
• orçamento ou cotação do medicamento, quando disponível;
• documentos que demonstrem a urgência e os riscos da demora;
• informações sobre tratamentos anteriores e alternativas avaliadas.

O que não fazer após a negativa?

Evite iniciar o tratamento por conta própria, interromper medicamento já prescrito ou substituir a medicação sem orientação médica. Também não descarte a negativa e os protocolos, pois eles podem ser importantes para demonstrar quando a operadora foi comunicada e qual resposta apresentou.

Se o paciente comprar o medicamento com recursos próprios, guarde notas fiscais, recibos e comprovantes. O eventual reembolso ou ressarcimento depende do contrato, da situação concreta e da medida que venha a ser analisada.

Quando procurar orientação jurídica?

Uma análise jurídica pode ser importante quando a operadora nega medicamento essencial, apresenta justificativa genérica, não responde dentro do prazo, invoca apenas o alto custo ou recusa o tratamento sem considerar a indicação médica e a urgência do caso.

Tenha em mãos a negativa formal, o protocolo, o contrato, o relatório médico, os exames, a prescrição e os documentos que indiquem o risco da demora. A análise individual permitirá avaliar se há providência administrativa, reclamação na ANS ou medida judicial adequada.

Conclusão

Se o plano de saúde negou medicamento de alto custo, peça a negativa por escrito, reúna a documentação médica e verifique o contrato, a forma de administração, o registro sanitário e as regras do Rol da ANS.

A cobertura não é definida apenas pelo preço do medicamento ou pela existência de uma prescrição. Ela depende de diversos fatores que precisam ser analisados em conjunto. Em caso de urgência ou recusa persistente, procure orientação profissional sem demora.