Aviso: este conteúdo é informativo e não substitui análise individual de advogado(a) habilitado(a). A cobertura depende do contrato, da indicação médica, da modalidade do plano e das particularidades do tratamento.

O plano negou a cirurgia indicada pelo médico. Isso é permitido?

Nem toda negativa de cobertura é automaticamente ilegal, mas a operadora não pode simplesmente recusar um procedimento sem que a situação seja analisada conforme o contrato, a Lei dos Planos de Saúde, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as circunstâncias clínicas do paciente.

Por isso, o primeiro passo é descobrir exatamente por que a cirurgia foi negada.

Peça a negativa por escrito

Não se limite a uma informação recebida por telefone. Solicite o motivo da negativa e guarde o número do protocolo do atendimento.

A justificativa é importante para verificar se a operadora alega, por exemplo:

• procedimento sem cobertura contratual;
• procedimento fora do Rol da ANS;
• carência contratual;
• ausência de determinada Diretriz de Utilização;
• material ou técnica cirúrgica não autorizada;
• falta de documentação médica;
• divergência quanto à indicação do procedimento.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece uma referência básica de cobertura obrigatória para os planos regulamentados, observadas a segmentação contratada e as regras aplicáveis.

Entretanto, a ausência de determinado tratamento no rol não significa, isoladamente, que jamais poderá existir cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios legais para análise da cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS.

O relatório médico é importante?

Sim. Um relatório médico detalhado pode ser fundamental para compreender a necessidade do procedimento.

É recomendável que o documento descreva, quando aplicável:

• o diagnóstico do paciente;
• o tratamento indicado;
• as razões da indicação da cirurgia;
• tratamentos anteriormente realizados;
• os riscos da demora ou da ausência do procedimento;
• a urgência, quando existente;
• justificativa para técnica, material ou procedimento específico.

E se a cirurgia for urgente?

Nos casos em que existe risco concreto de agravamento da saúde, a urgência da situação deve ser demonstrada por documentação médica.

Dependendo das circunstâncias, pode ser necessária uma medida judicial urgente para que a cobertura seja analisada antes do julgamento definitivo do processo.

É possível conseguir uma liminar?

A tutela de urgência, popularmente chamada de liminar, pode ser solicitada quando estão presentes os requisitos legais, especialmente elementos que indiquem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A concessão não é automática. O juiz analisará os documentos, o contrato, a indicação médica, o motivo da negativa e as particularidades do caso.

Quais documentos guardar?

• carteirinha do plano;
• contrato, quando disponível;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• pedido médico da cirurgia;
• relatório médico detalhado;
• exames relacionados ao diagnóstico;
• negativa da operadora;
• protocolos de atendimento;
• orçamentos e documentos hospitalares, quando existentes.

A negativa gera dano moral?

Não necessariamente. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.

Para eventual indenização, devem ser analisadas as circunstâncias concretas e as consequências da negativa para o paciente, especialmente quando houver agravamento da situação, urgência ou outros elementos relevantes.

Conclusão

Se o plano negou uma cirurgia indicada pelo médico, obtenha a justificativa da recusa e reúna rapidamente a documentação médica.

A legalidade da negativa depende de diversos fatores. O contrato, a doença, a indicação médica, as regras da ANS e a urgência do tratamento precisam ser analisados em conjunto.